谈伤寒论的六经辨证 [复制链接]

谈《伤寒论》的六经辨证

医院张喜奎教授

尊敬的各位领导，各位专家，各位同行，上午好。今天上午我和大家讨论一下《伤寒论》的六经辨证体系。一个人是不是中医，最重要的是看他的临床思维是不是中医。如果这个人没有中医的临床思维，那么即使他用的是中药，他也不是中医。一个医者，正确地把握中医思维，掌握中医的辨治体系是非常重要的。有鉴于此，我想和大家就《伤寒论》的辨证体系进行一番梳理。我们知道，《伤寒论》建立了内、外、妇、儿临床各科的理论框架和治疗法则，通俗来讲，《伤寒论》的整个理论框架、理论体系，就是六经辨证。

一、《伤寒论》六经辨证的实质

何为六经呢？历代的争议是很多的。从古到今，六经有二十多种学说，包括经络说、六经分证说、气化说、经界说等。前段时间还有人发表文章，把六经分为三部分表证、里证、半表半里证，把少阳和厥阴归为半表半里证，把少阴归为表证。我认为，这种认识是完全错误的。虽然争议归争议，但历代医家都达成了一种共识：六经是一个完整的辨证论治体系．对临床具有重要的实用价值。

在探讨六经辨证实质之前，我们首先要明白3个概念：病、证、症。

（一）明确“病”“证”“症”的概念

对于“病”来讲，是对某个疾病全过程的特点与规律所做的病理性概括，是对这个病的本质性认识。“证”是在疾病发展过程中的某个阶段的病理性概括，是对疾病当前本质所做的判断。病和证，一个讲的是疾病的基本规律，一个讲的是疾病当前的主要矛盾。“症”讲的是“症状”，包括自觉的症状和他觉的体征，是机体有了病变所具体表现的现象，是诊病、辨证的主要依据。

我们现在明白了病、证、症的关系，我们就知道病是疾病全过程的根本性矛盾；证是疾病当前的主要矛盾，证从属于病；症是病和证的表象，是确诊疾病、分析证候昀依据，也是判断疗效的依据。我们临床上治疗疾病，首先就要建立病、证、症三位一体的诊断标准。

（二）建立中医病、证、症的诊断标准

有好多人一讲到中医的最大特点，就说是辨证论治，这种说法对不对呢？是不对的。我记得我读硕士的时候，就曾就辨证论治的不足及其弥补措施写了文章在《中国中医药报》连载六期。

我认为，单纯的提倡辨证论治是错误的。我讲一下其中的几个问题：第一．无症可辨。什么叫无症可辨呢？随着诊疗手段的发展，有好多以前没有发现的疾病现在发现了，但是这个人没有症状。譬如说隐匿性肾炎，在体检的时候发现有蛋白尿、血尿，但你问这个患者有没有什么不舒服？他说没有，什么都正常，那你怎么辨呢？第二，证的不确切性。我给大家举个例子，一个患者是癌症晚期，假设他表现出腰膝酸软、形寒肢冷、大便稀溏、纳差，那么我们辨为脾肾阳虚证。一个患者反复感冒1年，表现腰膝酸软、形寒肢冷、大便稀溏、纳差，这又是什么证呢？也是脾肾阳虚证。从辨证论治角度来讲，这两个证是等同的，但是这两个患者的治疗一样吗？预后一样吗？很显然是不一样的。所以，单纯辨证论治就很容易出问题。

另外要注意的是，证和候是不一样的。我刚出的一本书《张喜奎伤寒论临证提要》里面就谈到了证和候的问题。证是内在的东西，候是外在表现。有同证同候的，有同证异候的。譬如同一个营卫不调，它可以表现为《伤寒论》原文第2条“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓”，也可以表现为第53条“病常自汗出者”。这两种表现一样不一样？当然是不一样的。还有一些是同证反候，证相同，但表现出来的候正好是相反的，这种情况我们应当注意。

《伤寒论》最大的特点是什么？是变，是据变达常。所以，常证常法基本不讲，讲的是你不知道的东西。比如，真武汤证在《伤寒论》中有两条。大家都知道，真武汤证是什么证？阳虚水泛证。阳虚水泛的常见表现是什么？当然是水肿、怕冷。但《伤寒论》有没有给你讲常见的症状？没讲。我们见到一个人水肿．怕冷，谁都知道这是阳虚水泛证了。那么《伤寒论》讲的是什么？第一个是第82条，“心下悸，头眩，身相动，振振欲辟地”。这是个什么证？如果张仲景不告诉你是阳虚水泛证，估计80%的人都搞错。这个人有什么表现呢？心慌，有点头晕，肌肉跳动，站不稳，站着好像要摔倒了。张仲景告诉你这种表现叫阳虚水泛，泛在哪里？泛在肌肉、泛在筋脉。怎么办？用真武汤来治。第二个是第条，出现在少阴病，表现为“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利”。我们今天一看腹痛、下利可能80%-90%的医生就想到气虚，想到了太阴。张仲景告诉你腹痛下利仍然有阳虚水泛。在《金匮要略》里边讲得很清楚，“水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”，讲的是不是阳虚水泛？阳虚水泛泛在哪？泛在了肠道。怎么治？仍然是温阳利水。这也是张仲景“复不止者，当利其小便”的体现。同时，这一条又讲小便不利，又讲小便利，这是为什么呢？好多人讲《伤寒论》讲到这点就不讲了，为什么不讲？因为不好讲。为什么同一个证，有小便利，又有小便不利呢？同样都是阳虚水泛，肾关出现了问题。一种情况是关门常闭而不开，小便尿不下来；一种情况是关门常开而不闭，所以小便利。对于常开而不闭这种情况，我治疗过这样一位患者：一位女性患者从小就尿床，从小尿到大，找个对象不敢结婚。她表现出什么症状呢？走路走得快一点，或说话大声一点，或咳嗽都会尿出来，走到哪里都要用毛巾垫着，吃了好多药都治不好。她还表现出典型的心悸、头晕，而且舌淡，舌苔是水滑的。我就想到了张仲景第条“或小便利”说的就是这种情况。前面她吃的药都是温阳补肾，却没有利水气，肾关一直不能闭合。所以，我就给她开了真武汤，结果吃完之后，很快就见效。

所以，证和候的问题非常值得我们注意。我们应该学习中医辨病、辨证、辨症三位一体的思维方法。病的标准体现疾病本质，有利于我们把握疾病全局。辨病论治体现治疗的全局性，可以指导治疗方向。证的标准体现疾病当前主要矛盾，确切反映病因、病性、病位、病势，辨证论治具有灵活性、针对性，体现治疗的阶段性，便于抓着主要矛盾。症的标准体现量化，反映疾病的缓急，辨症论治体现治疗的即时性，辨症论治应临床之急，当某一个症状严重到足以影响疔效，甚至影响患者生命的时候，就必须要加以解决，这就是辨症论治。

实际上，《伤寒论》早就建立了相关的标准，构筑“三辨一治”（辨病、辨证、辨症、论治）相结合的临床体系。我给大家举个例子，《伤寒论》除了平脉法、辨脉法、伤寒例这三篇以外，凡是涉及治疗的篇章，都以“辨某病脉证并治”命名，比方说“辨太阳病脉证并治”“辨阳明病脉证并治”等，都是既有病，又有证，又有脉，还包括了治。这个脉是什么呢？脉实际上就是症状。所以，《伤寒论》每一篇包含了辨病、辨脉、辨证、辨症、论治4个方面的内容，实际上这就是“三辨一治”的立体思维方式。

我们看中医有没有诊断标准？有好些人说中医没有诊断标准，这说明你《伤寒》学得不好。《伤寒论》当中有六个提纲，六个提纲是什么，实际上就是疾病的诊断标准。我们来看一下《伤寒论》的原文，“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”；“阳明之为病，胃家实是也”；“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”；“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”；“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”；“厥阴之为病，消渴，气上撞心，饥不欲食，食则吐蛔，下之利不止”。我们看一下这六条是什么？这六条是提纲，更是疾病诊断标准。所以，我们可以根据上面的提纲证，把疾病分为六大种类。

有人问，《伤寒论》讲的是什么？我认为，《伤寒论》讲的是疾病的共性，包含了内、外、妇、儿各科，而《金匮要略》讲的是疾病的个性。所以，咱们的医家老祖宗早就讲过“六经钤百病”。我在年出了一本书叫《肾脏病六经辨治》。除了肾脏病可以用六经辨证，在临床上，我们可以看到，任何疾病用六经辨证处理都是有效的。为什么？因为《伤寒论》讲的是共性的东西。

（三）《伤寒论》“六经辨证”步骤

那么只讲这六个病行不行呢？是不行的。在病的诊断标准下，又细分出很多“证”的诊断标准。讲到太阳病，太阳病是营卫失和的疾病，而第2条接着给你讲“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”。第3条接着讲“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。还有第6条讲“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”。这些讲的是什么？是太阳病的表证。太阳病不但有表证，还有里证，不但有外感，还有很多杂病。张仲景根据具体的病因、病位、病性、病势及体质等不同，制订了备自相应的诊断标准。由于时间关系，我这里就不展开来讲了，我们接着来看第二个问题。

二、《伤寒论》的六经辨证结构简析

（一）太阳病

我们先来看太阳病。太阳病讲的是什么？“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。这一条反映了邪袭太阳，经气不利，营卫失和，正气奋起抗邪，正邪交争于表的太阳病本质。所以，凡是见到脉浮、头项强痛而恶寒的，不管是男的、女的、老的、少的，不管你的病得了一天，还是得了一两年，凡是具有这样的脉证的，统统划归到太阳病里。

关于太阳病的框架，我刚才讲了一大纲、三小纲。我们只知道这些大纲、小纲行不行呢？还不行。比如，以桂枝汤为例，第12条说：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”第12条讲的是太阳中风，并且说用桂枝汤治疗。我们今天一谈到桂枝汤，就是太阳中风，一谈到太阳中风就是桂枝汤，这是完全错误的，桂枝汤和太阳中风两者不能等同。

首先，桂枝汤证并不都是太阳中风。以前，我专门谈到过桂枝汤在太阳病中的活用问题。怎么活用桂枝汤？在《伤寒论》里讲得很清楚了。譬如，“伤寒，发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤”。《伤寒论》里已经讲得非常清楚了，是吧？这条就是说，得了伤寒，吃完麻*汤后，病已经好了，但是“复烦”。这个烦不是烦躁，是什么呢？是发热、恶寒、头痛等症状又出现了，这时的证候和以前的一样不一样？证是一样的，但是同证异候。为什么会出现这样的情况呢？有人讲这是复感外邪，有人讲这是余邪未尽。张仲景不管你这是什么情况，反正就是原来好了，现在又复发了，但是复发之后的症状要比以前的症状要轻很多，病邪在表，你要给他发汗，但你敢不敢用麻*汤呢？不敢用。你看病轻了，药就要轻。所以，桂枝汤在这里是治疗伤寒证的。伤寒什么证？伤寒轻证，对不对？

在太阴病篇里，张仲景讲“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”。好多人讲，这是太阴表证，这种说法对不对？错。太阴哪有表证？这是个什么病？实际上，张仲景讲得很清楚了，这个人有基础病。什么样的基础病？平时这个人就脾胃虚弱，表现为食少纳差、大便稀溏。症状重不重？不重，只不过就是个老胃病、老肠病，动不动就拉肚子，一天到晚大便稀，一天一到两次，不想吃东西，疲乏，这是不是个脾胃病？是！一个有脾胃病的患者，天气变凉了，衣服没有穿好，感冒了。对于这种情况，怎么治疗呢？张仲景给你讲：“脉浮者，病在表，可发汗。”假如脉象不浮行不行？不行。脉象不浮是桂枝人参汤证。脉象浮，反映了两个问题：第一，这是个表证；第二，尽管还有太阴病，但是脾胃虚弱的程度不是太严重，还能奋起抗邪。综合这两点，就可以用发汗的方法治疗。那怎么发汗呢？有人说这是太阳中风，是吗？错，不是。实际上不管你是中风还是伤寒，不管你有汗还是无汗，只要患者有太阴的脾虚，都不当用麻*汤，所以说“可发汗，宜桂枝汤”。请注意，《伤寒论》里面证与方一一相对应的时候，通通都是用“主之”，如果证与方之间有了一定的游离，张仲景就用“宜”，意思是可以在原方基础上加减、调整用量。

我们讲太阳伤寒也可以用桂枝汤，有人就会问了，《伤寒论》第16条“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不得予之，常须识此，勿令误也”。那我们说桂枝汤可以治疗伤寒证的说法有没有问题呢？没有问题。我们理解原文不能教条。第16条讲的是什么呢？先说“桂枝本为解肌”，接下来讲到两个症状，第一个是脉浮紧，第二个是发热汗不出，就不能用桂枝汤。为什么？脉象浮而紧，一方面标志着这个患者感寒较重，另一方面脉浮紧说明患者正气不虚，再加上发热汗不出，就不能用桂枝汤。为什么？因为桂枝汤是轻汗之剂，吃完了病情必有变化。如果不是脉浮紧，那可不可以用桂枝汤呢？不是脉浮紧就可以用了。《伤寒论》里有十几条条文是讲这个问题的，由于时间关系，我在这里就不展开来讲了。

接着看第53、54条，是用桂枝汤治疗杂病的汗出。在《金匮要略》里，桂枝汤用于治疗什么？妊娠呕吐。

上面我举了桂枝汤活用的好几个例子，这说明一个问题，桂枝汤证的范围要比太阳中风大得多，桂枝汤证不都是太阳中风。反过来，是不是太阳中风都用桂枝汤来治疗呢？也不是。

我在《中国医药学报》上发表了一篇文章，题目是《试论伤塞论太阳中风的阳热属性》。我认为在《伤寒论》里，太阳中风的很多表现就是温热病。所以，感受风寒的，可以用桂枝汤证，如第12条。感受温热的呢？有人讲，《伤寒论》里面重风寒、轻风热，这种说法对不对呢？不对的。我们看一下大青龙汤证。实际上，大青龙汤证本身是太阳中风的一种变证，原文讲得非常清楚，第38条说：“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉润，此为逆也。”我们再看一下药物的剂量，就更明白了。大青龙汤里，麻*用量是最多的，用了6两麻*。石膏用了多少？如鸡子大，用量很小，是让麻*由辛温变辛凉。再来看第63条，“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻*杏仁甘草石膏汤”。麻杏石甘汤里面，麻*用了三两，石膏用了半斤之多，显然里热已经开始盛了。再往下看，小柴胡汤是不是治疗发热的？白虎汤、大承气汤、小承气汤、调胃承气汤是不是治疗温病的？

所以，一部《伤寒论》既讲了风寒，又讲温热。好多人讲《伤寒论》里没讲温热是错误的。

回过头来，我们再讨论一下太阳病。从古到今，一讲到太阳病，我们就认为太阳病是个表证，历代教材都是这样讲的。内科、妇科、外科、儿科都沿用了这种说法，殊不知这种说法是错误的。为此，我连续发表了两篇文章。我在这里给大家举个例子。以前我在临床上见到太阳病，什么样的太阳病呢？就是原文第1条讲的，脉浮，头项强痛，恶寒，再加上发热。为什么张仲景在提纲证没有把发热加进去呢？因为第3条讲了“或已发热，或未发热，必恶寒，体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。有一部分人开始是没有发热的，提纲证是诊断的金标准，如果把发热放到诊断标准里，那么遇到没有发热的患者，就会漏诊了。所以，张仲景的逻辑性是非常强的。

那么当我见到一个患者，表现为发热、恶寒、脉象浮，认为这是个太阳病，可是这是不是表证？这倒是难回答了。如果这是个表证，我们发汗，应当就会好。可是很多情况，我们用完汗法，不仅仅没有效，而且会越吃越严重。我们很少想到，是我们自己搞错了。

我再举个例子。有一年，我有个邻居的孩子找我看病。孩子13岁，女孩子，个子很高。她有什么表现呢？发热、怕泠、头痛、汗出，脉象浮数的。脉象浮数这点我给大家讲一下，把浮数脉定义为风热是错误的。《伤寒论》第52条云：“脉浮而数者，可发汗，宜麻*汤。”这里脉浮而数是什么原因呢？其实说白了，就是与发烧有关系。我们知道，体温每上升一度，脉搏相应增加10次，一个患者表现为麻*汤证也好、桂枝汤证也好，只要是发热的，脉象肯定是浮数的。那么从中医角度，这个数脉怎么解释呢？也很好解释。数脉是邪正双方斗争激烈的一种表现。所以，浮数脉本身并不代表风寒、风热，要根据患者的具体情况来判断。回过头来讲这个孩子，有发热、恶风、汗出、脉浮而数，我判断是太阳中风，就用桂枝汤加减，吃完之后汗出一点，烧退一点，可是药力一过去，又发热了。我又给她再开了一剂，可还是没好，我就仔细问了她的父亲。这个孩子每个月都发烧两三次，然后就中药、西药一起上，后来也不知道是怎么好的。我就突然想到了一个问题，就问孩子的月经来了没有，她父亲说没有。我说那要带她去妇科检查一下。她母亲听了很不高兴，说小孩子去妇科检查什么。结果一检查，发现这个小女孩的处女膜闭锁，月经来潮时，经血流不出来，就发烧了。这是外感吗？这是杂病。

类似的问题还有很多。譬如，《伤寒论》讲：“淋家，不可发汗，发汗必便血。”这条是讲的什么？淋家，就是我们现在的泌尿系感染，尿频、尿急、尿痛，肾盂肾炎早期。这种情况有什么表现，发热、恶寒、身疼痛都有，那他的病因是什么？肯定不是外感，而是湿热结聚在下焦。湿热结聚在下焦，怎么解释发烧的问题呢？我们的《中医基础理论》教材说肺外合皮毛，所以很少有人想到其他脏腑和皮毛的联系。实际上，《内经》就讲到：“三焦，膀胱者，腠理毫毛其应。”《伤寒论》教材，也专门把这句话写在前面概述部分。从《内经》可以看出，膀胱也是外应皮毛的。这是有很多理论依据的，是古人长期大量观察而来的。我讲最直接的例子，人尿急，找不到厕所，很快就感觉鸡皮疙瘩起来啦，对不对？肯定对的。还有一个例子，我们的膀胱经在后背，天很冷的时候，在后背披个衣服，肯定不会感冒，但如果你包着肚子能不能预防感冒？肯定不行。所以，凡是邪阻膀胱的，由于“膀胱者，腠理毫毛其应”，所以照样有发热恶寒。

回过头来看刚才举的例子，湿热结聚在下焦，一方面在局部出现尿急、屎频、尿痛，另外一方面，他还出现发热、恶寒、头痛。他是不是表证？很显然不是。这是什么，是湿热结聚在下焦。治疗上就应该直接清利下焦湿热，湿热一去，水路畅达，尿频、尿急、尿痛消失，外面的发热、恶寒、怕冷也就好了。所以，这种证候肯定不是表证，而是属于里证的范畴。类似的情况，在《伤寒论》里面还有很多很多，由于时间问题，不给大家举那么多例子。张仲景专门写了一篇叫“辨不可发汗病脉证并治”，告诉你什么样情况不可以发汗。这个人有发汗的指征，发汗的指征是什么呢？就是有太阳病。这种太阳病，是不是表证呢？不是，而是里证，是杂病，处理上一定要注意。

我给大家讲了以后，大家就明白了，太阳病不都是表证，也不都是可以发汗的，以后遇到患者即使有发热、恶寒、头痛，也要根据前因后果，采取不一样的治疗措施。总而言之，对太阳病本身来讲，它既有表证也有里证，既有外感也有杂病。所以，处理太阳病一定要注意，千万千万不要一见太阳病就要发汗，是错误的。我们看一看整个“太阳病篇”是非常复杂的，里面真正的外感病只有三种，即中风、伤寒和温病，其他是不是太阳病？有一些是变证，有一些是杂病。我给大家讲完后，大家再回去读一读《伤寒》，你就发现有不一样的感觉、不一样的认识，以前我们的认识都局限在教材里了。

理论要指导临床实践，如果没有这种理论，你很难去指导实践。我们现在明白了这个道理之后，以后见到太阳病，就要根据不同的情况，去采取不同的治疗方法。不要一见到太阳中风，就去用桂枝汤。刚才已经和大家讲了，太阳中风既有风寒，也有风热，而且好多是风热证，这点我们应当注意。

（二）阳明病

我们接着来看一下阳明病。阳明病提纲证很简单，“阳明之为病，胃家实是也”。关于阳明病的提纲，从古到今的理解，也是错误的。为什么？你们可以看一下历代医家的注解，再看一下到目前为止的各种教材，一讲到阳明病，就说阳明多气多血，病人阳明，化燥化热成实。这种说法对不对呢？是完全错误的。什么是胃？大肠、小肠皆属于胃。《伤寒论》里讲“胃中必有燥屎五六枚”，这里的胃就是指的肠。家是什么呢？家是一个族，所以，胃家包含了胃和肠，以及其所属的经络。实是指什么？《内经》里说：“邪气盛则实，精气夺则虚。”那我们就知道了，阳明病是什么呢？胃和肠及其所属的经络里邪气盛实。

为什么这样讲呢？我讲几点依据。第一，阳明病的提纲证很奇怪，是用病机来作为提纲证的。为什么？因为阳明病不但有热证，还有大量的寒证，寒证和热证的证候是相反的，所以张仲景没办法用一组症状来概括提纲证。

接着，张仲景讲：“阳明病外证云何？答日：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”这是高度概括的阳明燥热证。我不管你是有形邪实，还是无形邪热，都是这样表现的。我们先来看无形邪热内扰的，阳明病有3个方子：上宣、中清、下夺——邪气在上的，栀子豉汤；邪气在中焦的，白虎汤、白虎加人参汤；热结在下部的，用猪苓汤。另外一种情况，假如这个患者内有燥屎结聚，腑气不通，我们通常讲的阳明腑实，那张仲景用什么方呢？大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、麻子仁丸、蜜煎导方，也是一系列的方子。我们从《伤寒论》中就可以看到，无论是有形邪实，还是无形邪热，都会身热、汗自出、不恶寒、反恶热。无形邪热汗出得更厉害些，有形邪实也会汗出，《伤寒论》里面反复讲：手足濈然汗出者，转系阳明。也就是说，病转系阳明的标志是什么？手足濈然汗出。这在临床上不可忽视。

再接着看，“阳明病，若能食，名中风，不能食，名中寒”。非常清楚，这里讲的一个是阳明寒证，一个是阳明的热证。寒证是什么？“食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之，得汤反剧者，属上焦也”。对这个条文，有很多人都不理解。“食谷欲呕者，属阳明也”说的是一个什么证？这里就涉及中医孤症不立的问题。我们在临床上辨病辨证，孤症是不立的，因为单独一个症状我们很难去判断它的寒热虚实。那怎么办呢？这时候，我们就要看阴性症状。阴性症状非常重要，尤其在证候疑似的情况下，阴性症状的出现，往往对诊断起到决定性的作用。譬如第61条，“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之”。看这条条文，这个患者白天烦躁不安，到了晚上就安静了，不烦躁了，可能有些医生看见患者安静了，不吵闹了，就会麻痹大意，以为患者没事了，但实际上不是这样。仲景为了提醒我们要注意，连续写了三个阴性疰状，“不呕，不渴，无表证”。不呕代表病没有在少阳，不渴代表不在阳明，无表证代表不在太阳，再往下看还有身无大热。这下就麻烦了，这是个什么情况？这是阳气暴脱了。阳气暴脱后出现什么情况呢？白天自然界的阳气比较旺，自然界的阳气和他自身的阳气相合，还能与邪抗争，所以白天会表现出烦躁；到了晚上，阴邪比较盛，阴盛阳衰，虚阳无助，所以就没有力量去抗邪，晚上反倒安静了。仲景讲了不呕、不渴、无表证三个阴性症状，我们就明白了患者昼日烦躁、夜而安静的原因。我在以前上学的时候，没有一个老师和我提到阴性症状的问题，通过临床实践以后，我认为阴性症状非常的重要。我们在给学生讲课的时候，一定要多和学生讲阴性症状。

那我们现在再回过头来看“食谷欲呕”是个什么病呢？这个患者吃了东西就想吐，我们从仲景用吴茱萸汤来治疗就可以知道，这个患者肯定舌质不红、口淡不渴。一看他舌质不红、口淡不渴，表示没有热证；吃了东西就想吐，那是胃虚，病在阳明；既然没有热证，那就是阳明寒证，仲景就开了吴茱萸汤给患者吃。我们接着来看后半句，很有意思。这个患者吃了吴茱萸汤后出现什么情况呢？“得汤反剧者，属上焦”。什么意思？有一部分患者，判断正确了，吃了吴茱萸汤就好了；可有些患者没好。这是因为里面有胃热，但热象没有反映出来，吃了吴茱萸汤以后，胃热就更加剧了，仲景说这是“属上焦”。这里的上焦是指中热。这样分析以后，这条条文我们就明白了。

那么就有人讲了，既然张仲景点出了阳明病的寒证，为什么没人讲呢？这是因为很多人认为阳明寒证和太阴病很难区分，所以也就没法讲。都说热者阳明，寒者太阴；实则阳明，虚则太阴，但只有后面半句是对的，阳明和太阴的区分点关键是在虚实上。对于寒证来讲，阳明实寒证，太阴虚寒证，太阴病的病程比较长，阳明实寒证病程比较短。阳明实寒证在北方比较多见，在南方也有。比方说，夏天比较热，吃了很多的生冷瓜果、冰淇淋之类的，突然腹中大痛，呕吐，下利，这是阳明中寒。虚不虚？不虚，很实的。再比方说，北方冬天，天气非常寒冷，每个人都戴口罩捂住鼻子和嘴巴，如果没有戴口罩，走在路上，吸了凉气，接着肚子痛，这就是阳明中寒。张仲景讲得很清楚，能食为中风，不能食为中寒。对于中焦的寒证，实的就是阳明，虚的才是太阴。这一点一定要清楚。

所以，不要一讲到阳明，就认为阳明是燥热实证，这是错误的，有很多阳明寒证。我们要注意，太阴寒证和阳明寒证在治疗上是不一样的，太阴寒证以补为主，阳明寒证以祛邪为主，散寒为主。

（三）少阳病

我们再聊一下少阳病。少阳病的提纲证“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”对于少阳病的提纲证，也有很多争议。少阳病的原文比较少，我在这里主要讲两个问题：第一个问题，少阳病的提纲证是正确的；第二个问题，半表半里是不存在的。

先讲第一个问题。我们看口苦、咽干、目眩，都是患者的自觉症状，以苦不苦，只有他自己知道；咽干不干，只有自己知道；头晕不晕，也是只有自己才知道。

有人就觉得因为这三个症状都是患者的自觉症状，在处理上就容易出问题，就认为应该结合第96条，把往来寒热、胸胁苦闷、默默不欲饮食、心烦喜呕加上脉弦也都归到提纲证里。我们看看以前的教材，都说提纲证要结合第96条，并归纳为典型的少阳八证。这样结合，症状全倒是全了，但是会出现什么问题呢？我在前面提到，提纲证是什么？提纲证是诊断标准。假设认为这八个症状才是完整的提纲证，那么就算我们当一辈子医生，也很少遇到一个患者身上会同时出现这八个症状，是不是？既然这八个症状没有同时出现，医生就没办法诊断，没办法诊断那后边的治疗就无从谈起。所以，口苦、咽干、目眩这三个症状是客观存在的，把它称为少阳病的提纲证也是非常准确的。

那少阳病的提纲证反映了什么样的本质特点呢？这就牵涉到了第二个问题，就是直到今天，依然很流行的半表半里问题。半表半里存不存在呢？是不存在的。为什么我这样讲？因为表和里是个相对的概念。一半表一半里在哪里？你说少阳病的特点就是一半表，一半里，这是不对的。少阳病是既有表证，又有里证，这叫作兼夹证，你看是不是？又有人说少阳病的特点是不表不里，那不表不里是在哪里呢？因为表和里是个相对的概念，那就没办法找到不表不里的位置。所以，这样的说法是有问题的。这种说法是从哪里来的呢？是从成无己的《注解伤寒论》来的，是成无己在注解第条时提出的。第条提到了一个词“阳微结”，是什么意思呢？是指阳邪微结。阳邪微结出现的两个症状值得大家注意，第一是大便比较干，第二是头汗出。张仲景给你讲，“此为半在里半在外也”，“阴不得有汗”。仲景这里是讲什么？这是仲景让你要把上面的头汗出和下面的大便干结结合起来看，半在里指的是大便干，半在外指的是头汗出，我们在临床上根据这两个症状，就可以判断他是阳微结了。那怎么治疗呢？仲景说可以用小柴胡汤来治疗，或者通一下大便就行了。成无己在注解这一条的时候，就说小柴胡汤可以治疗半表半里证。实际上成无己讲的半表半里和今天我们讲的半表半里还不太一样，是我们今天把半表半里这个概念不断引申出来，引申之后，就出现了很大的问题，造成了中医的混乱。半表半里在哪？找不到位置。有人就反问，那少阳病的病位在哪里？张仲景写得很清楚，第97条说：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下……脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。”说得非常清楚。仲景告诉你呕吐、告诉你默默不欲饮食的原因是什么，是“邪高痛下”。邪在哪里？邪结于胁下，在肝胆。邪气的性质是什么？我们再看，口苦、咽干、目眩都是热证。

在临床上，我们可以把少阳病和阳明病比较一下。少阳病和阳明病都是热证，热轻的是少阳证；阳明证不但有热，还容易化燥成实，程度比较严重。

讲到这里我们还要注意另外一个问题。咱们讲到少阳病的热型是往来寒热。假如这个患者有往来寒热，你用小柴胡汤，肯定可以。但是小柴胡汤是不是只治疗往来寒热呀？那就局限了。《伤寒论》第条讲：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”讲的是什么问题？这讲的是小柴胡汤临床运用。首先，这个患者发热，但是还有什么表现呢？有可能表现为发热恶寒，也有可能表现为发热汗出恶风，这两种情况都可以用小柴胡汤来治疗。所以，小柴胡汤治疗热证的效果是很好的。

有人讲中医不治急症，只治慢性病，对不对？错。有个记者来采访我，就问到我这个问题。医院（福建医院）血液科请我去会诊，我就让记者跟着我去看。我到了急诊科就问：“这是个什么病？”急诊科医生回答：“白血病。患者现在发烧，烧了很久了，有两个星期了，已烧到39-40°C，烧起来的时候患者身上就会起鸡皮疙瘩。另外，这个患者是壮热，手摸上去很烫很烫。”这是个什么证呢？柴胡白虎证。我告诉医生：“等药熬好了以后，从今天到明天早上喝一剂，明天早上无论发不发烧，你都给我打个电话。”到了第二天早上8点，医生给我打来了电话，我问烧退了没有？他说退了。我就打电话给那个记者，让他来看看患者是不是烧退了，看看中医能不能治疗急症。

这里，我提出了一个《伤寒论》的中介证，什么叫中介证？当疾病由一经传到另一经，由一证传到另一个证的时候，并不是一蹴而就的，它有个过程，这个过程表现出来的证候特点就是中介证。我们要抓这个过程，分析它的用药，你就会活用经方。《伤寒论》里讲，有表证，就可以用柴胡桂枝汤，如果发烧、壮热，你还可以合上白虎汤，三阳同治。《伤寒论》虽然没有给你讲，但是我们也可以知道，少阳与阳明合病不仅仅是有形邪实，也可能是无形邪热。对于无形邪热，用小柴胡汤合白虎汤，效果很好。那么，对于有形邪热呢？就可以用大柴胡汤。有很多人讲，大柴胡汤治疗不大便，对不对呢？错。有人讲阳明腑实证不是都不大便么？不是的，要分情况来看。第一种情况，确实是不大便。第二种情况，有大便，但有困难，只能拉一点点。《伤寒论》反复给你讲大便难、谵语者，有燥屎也。第三种情况，大便是通的，但乍难乍易，并且“时有微热，喘冒，不能平卧者，有燥屎也”。可见，《伤寒论》燥屎的概念，是一个病理的概念。“大便乍难乍易，时有微热，喘冒，不能平卧者”，这是一个什么情况？很多人都搞不清这个问题。我以前在外科，在手术室的时候，就一下子发现了这个问题，不完全性肠梗阻。大便有通的时候、有不通的时候，肚子胀得不得了。这种情况，肯定是内有燥屎，用大承气汤一通就可以了。那么大柴胡汤证呢？也是一样道理。说大柴胡汤治疗不大便，是错的。原文是怎么讲的？“呕吐而下利者，大柴胡汤主之”。下利是什么原因呢？有好多人不理解，也有人说是热结旁流，也有人不认可。我们要注意，大柴胡汤是个少阳与阳明合病，少阳表现在“心下急，郁郁微烦”，心下急指的是什么？心下急迫疼痛。那么，阳明表现在哪呢？表现在结上。结是个病理概念，不都是结滞，也可以是气结。一旦出现气结，中医讲不通则痛，心下急的症状就表现出来了，非常像胆囊疾患、胰腺疾患。患者痛得不得了，呕吐，下利。疼痛是因为阳明邪结所造成的，呕吐下利是由疼痛引起的，中医讲痛则气乱，痛得非常厉害的时候，气机就乱了，气机一乱，阴阳反作，就会上吐下泻。吴又呵就讲到这个问题，他说：“下法不拘于燥屎。”虽然吴又可还没有认识到仲景说的燥屎是一种病理的概念，但他这种说法本身是一种进步。我们今天再看，假如一个患者没有出现大便难，敢不敢用大柴胡汤呢？也敢用。急性胆囊炎、急性胰腺炎呕吐下利、疼痛厉害怎么办？应当立即采取相应的措施，一边通大便，大便一通，就不疼了，呕吐下利也就止住了。

回过头来，我们再看少阳病和小柴胡汤证是不是一回事？有的人一讲到少阳病就是小柴胡汤证，一说到小柴胡汤证就是少阳病。这种说法是错的。为什么错呢？这两个不是等同的概念。我先讲讲小柴胡汤证。小柴胡汤除了可以治疗少阳病之外，还可以治疗阳明病。“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。这里讲的是阳明病。小柴胡汤还可以治疗什么？治疗热入血室。热入血室不是少阳病吗？不是。除此以外，小柴胡汤还可以治疗很多证候，小柴胡汤证的适用范围是比少阳病范围要广的，少阳病本身也不全都适用小柴胡汤的。我给大家举个例子，“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊”。我们临床上假如见到一个患者，耳和眼都发炎了，丽只耳朵突然听不见，两只眼睛红红的，口干，口苦，小柴胡汤可不可以用？不可以。因为小柴胡汤有人参、炙甘草，有理中汤的一半在里面，有扶正的作用。假如这个患者一开始一派热象，你用小柴胡肯定不行，这难道不会有助邪之弊吗？所以，小柴胡汤证和少阳病不是同一概念。

所以，对于少阳病来说，我们要注意三点。第一，少阳病的提纲证是准确的；第二，半表半里证是不存在的；第三，小柴胡汤证和少阳病是两种概念，他们虽然有交叉但不等同，不能一见到少阳病就用小柴胡汤，不能一说小柴胡汤就是少阳病，两者要分开来，以便于我们在临床上准确地诊断疾病。当来了一个患者，口苦、咽干、目眩，你就给他开小柴胡汤，行不行呢？可能行，可能不行。假如这个患者有一定的虚象，是可以的；但假如这个患者是少阳中风，热邪直犯少阳，我们就不能用了。我们要注意到这个问题。

（四）太阴病

我们接着往下看，前面讲的太阳、阳明、少阳，都是阳病，属于实证，治疗上以祛邪为主。另外，还有三阴病，我们先来看太阴病。

太阴病提纲，第条说：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。”太阴病祭文也很少。太阴病怎么治呢？“自利不渴，属太阴”。张仲景很了不起，下利口渴和下利口不渴，程度是不一样的。自利不渴程度比较轻，而自利而渴，小便色白，是少阴病，程度比较重。这对临床有什么意义呢？很重要！下利口不渴，说明循环血量还够，不会休克。下利，口渴比较严重的，说明循环血量已经不够了，很可能就要休克，阳气马上就要暴脱了。所以说，“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”。这条条文争议很多，争议来争议去一直没有统一的意见。有很多人说要把四肢逆冷、下利清谷加进去。错啦！这条原文非常具有前瞻性。讲的是什么问题？张仲景非常了不起。比如说夏秋季节，得了急性胃肠炎，上吐下利，有可能出现阳随利脱，你要是发现患者脉搏变沉了，你就要急温之，马上要想到接着可能会出现脾肾阳衰。从今天来讲，一看脉搏转沉，血压开始下降，那就可能马上要休克了，要早诊断、早治疗。所以，张仲景讲得非常清楚，自利而渴是少阴，自利不渴是太阴。太阴病，当温之，宜服四逆辈。因为太阴病多是局限性的太阴阳虚寒湿证，在治疗上就应当温中散寒，健脾除湿，这是基本原则。

反过来，对于一个寒湿中阻证，它的临床表现是多种多样的。上可以呕吐，下可以下利，外可以发*，还可能水肿。治疗就要在基本原则上，根据患者出现什么样的情况，就采取什么样的加减法。所以，“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”。这条条文尽管很短，但是体现了张仲景的智慧，既有原则性又有灵活性，给我们诊断治疗这类疾病提供了一个新的思路。

对于局限的中焦的脾虚寒湿证，大家还是比较熟悉的，但我想给大家介绍另一个问题，就是太阴的脾阴不足证。我在20世纪90年代《甘肃中医》杂志上发表了一篇文章，就是谈的张仲景治疗脾阴不足证的问题。我们中医界，谈到脾虚，谈到的多是脾阳虚、脾气虚，很少有人谈脾阴虚。那么我在这里就给大家讲一讲脾阴虚证。《伤寒论》里有没有脾阴虚证呢？有。“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大*汤主之”。这条条文的争议非常多。首先，这是一个太阴病，脾主大腹，现在因为脾阴不足，脾络拘急，所以就腹痛，就用桂枝加芍药汤治疗。芍药是个很好的滋养脾阴的药，张仲景用了六两之多。如果在脾阴不足，脾络拘急的情况下，进一步出现脾气不运了，就表现为大实痛，怎么办？用大*。用大*一两，轻轻一拨就下去了。类似的问题，在《伤寒论》里还有很多。再比如讲小建中汤，今天我们都望文生义，认为小建中汤是建立中气的，但我们看看有哪一味药是建立中气的呢？小建中汤是在桂枝加芍药的基础上加饴糖而成的，芍药用了六两，饴糖就是麦芽糖，可以滋阴。我们再看看《伤寒论》的条文就更清楚了。“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”；“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之”。在《金匮要略》里面，小建中汤用在哪里？用在虚劳。“虚劳里急……手足烦热……小建中汤主之”。所以，小建中汤是治疗脾阴虚证的。接着看麻子仁丸证，“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之”。麻子仁丸证也是脾阴虚证。类似的非常多。

总而言之我们要注意，对太阴病来讲，不能一提到太阴就想到脾阳虚、脾气虚，还有另一面，就是脾阴不足证。脾阴不足证的临床表现和胃阴不足证是显然不同的，胃阴不足证是阴虚偏有热，脾阴虚相对来说偏寒。由于时间关系，我就不给大家细讲了。

（五）少阴病

我们再看少阴病，“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。关于这个条文，历代医家虽然都承认是少阴病提纲，但是是寒化证提纲，还是热化证提纲呢？就有了争议。

那么，最主要的问题在哪里呢？在断句上，要注意。我们把脉微细，微和细之间加个顿号，这条条文解析就非常清楚了。我们看什么是微脉？极细极软但若有若无。微脉主什么？阳虚之后，鼓动无力。什么是细脉呢？细脉是如丝如线，应指明显。细脉主什么？阴气亏虚，脉道不充。微脉和细脉两者刚好相反，历代医家为了解决这个问题，绞尽脑汁。我刚讲了微脉是代表阳虚的，细脉是代表阴虚的，但欲寐呢？是一种似睡非睡、似醒非醒的状态，精神恍惚。寒化证会不会出现但欲寐呢？会。对于寒化证来说，但欲寐是比较轻的症状，接下来会表现出神志不清，甚至神昏。那么热化证会不会出现但欲寐呢？也是会的。少阴热化证，主要讲的是不寐，“心中烦，不得卧，*连阿胶汤主之”。现在失眠的患者很多，大家都知道失眠的患者彻夜难眠，也会表现出精神恍惚。

讲到这里，我就想到了我们中医治疗的一堂思路。中医经常讲异病同治、同病异治，这基础是什么？同证同治，对不对？错了。有同证异治，也有异证同治。我先来讲一下异证同治，*连阿胶汤。*连阿胶汤在《伤寒论》里治什么的呢？心中烦，不得卧寐。心肾不交，心火旺于上，肾水亏于下，所以用*连阿胶汤壮水之主以治阳光，交通心肾。这首方在临床上运用范围很广，我举个例子。在我们福州这个地方，妇女坐月子每天吃两只鸡，喝很多*酒，结果很多妇女都会出现痢疾。这是一种湿热痢，治疗篱要清利湿热，但是产妇又气血亏虚，怎么办？那就补气血和清利湿热一起，用*连阿胶汤效果非常好。这里用*连阿胶汤是治疗气血不足，湿热结聚在肠。这是异证同治。在临床上，*连阿胶汤还可以治疗很多证。红眼病，肝火比较旺，眼睛红，心烦，口干口苦，心慌心跳，这是肝血不足，肝火旺，用*连阿胶汤效果非常好。心火上炎的口腔溃疡，也可以用*连阿胶汤。如果这个患者口腔溃疡反复发作好长时间，有一两年，一看他口腔溃疡周边是红的，疼痛，口干口苦，心慌失眠，这是心阴不足，心火上炎，用*连阿胶汤非常好。其他还有很多的例子，我就不举了。我们看一下这几个例子的证一样吗？不一样。这就反映了异证同治。反过来，同证一定同治吗？也不是。我一开始就给大家讲了这个问题，证和候非常复杂，有同证同候的，同证异候的，同证反候的。我重点讲一讲同证异候的。同证，但是疾病的整体、病位、病情是不一样的。同是一个脾肾阳虚证，对于两种疾病的治疗方法一样吗？不一样，药也不一样。同是一个太阳中风证，有桂枝汤证，还有大青龙汤证。所以，同证异治，也是常见的。

我碰到好多学中医的，学着学着，思维僵化了。我一开始上课就讲到这个问题，真正的中医是具有中医思维的这么一部分人。医院，很多的中医教授、中医主任医师，干的却是西医的事情，我不评价中医好还是西医好，因为中医和西医是两套理论体系。但是，如果你在西医理论指导下开方用药，那肯定是不行的。讲到这，我还要讲到中西医结合的问题。什么叫中西医结合？咱们搞几十年啦，中西医结合的定义是什么？内涵是什么？外延是什么？它的理论是什么？治疗方法什么？我看是个谜。可是这个学科出了教授，出了主任医师、圭治医师、博士研究生。连博士研究生都培养了，证明这个学科应当很成熟了，可是这个学科的成果是什么？这值得我们深思。

上面的问题先讲到这里，回过头来继续讲少阴病。少阴的寒化证，包括了四逆汤证、通脉四逆汤证、白通汤证、真武汤证、附子汤证及桃花汤证等。少阴热化证，则多表现为肾水亏虚、心火上炎、心肾不交。另外，少阴病还有一个三急下证。少阴三急下证的来源非常复杂，绝大部分是阴水亏虚，无水行舟，因虚致实，但也有一部分是阳明下之过急，内传少阴，还有一小部分是从少阴寒化发展而来。我们乍一听，感觉这样讲似乎是矛盾的。我以前也不懂，但有一次我去陕西，遇到有个妇女带着孩子去旅游，天气很热，路边摊上有很多冰糕之类的东西，那个小孩不停地吃，吃完之后就开始上吐下泻。医院，一到护士站，量血压时就出现了休克，赶紧进行抢救。结果抢救了一夜，血压还是上不来，第二天早上就请我老师去会诊。这个孩子表现为四肢逆冷、下利清谷，很典型的少阴寒化证，就给他开了四逆汤。然后告诉孩子的妈妈，因为小孩病重，所以半小时喝1次。他妈妈就每半小时给孩子灌一次药，不断不断地灌，到晚上血压就逐渐升起来了。到了第三天，这小孩又不怎么好了，开始发烧，一直烧，退不下来，不知道是什么原因，就又请我老师去会诊。我老师看了之后，发现孩子手足濈然汗出，肚子比较胀，我的老师就问：“大便了没有？”“没有，入院以来，三天没有大便。”这个病就由少阴寒化证转到急下证来了。怎么转的呢？一问孩子的妈妈才知道，孩子的妈妈到现在为止，还是半小时给孩子喝一次四逆汤，吃过火了。所以临床上，什么样的情况都会发生。那么，怎么给他治疗呢？本来遇到这种情况，应当用大承气汤，可是考虑到是从少阴寒化证转变而来的，就开了调胃承气汤。并且嘱咐孩子的妈妈，药还是半小时喂1次，但大便一通就要停药。后来，大便一通，孩子的烧就退下来了。所以说，我们中医非常的棒。

前段时间，我还看了一个中风患者。这个患者在我们学校附院ICU住院，一直昏迷，治疗了很长时间都不行，就叫我去会诊。我发现这个患者肚子比较胀，舌苔焦黑，就给他开了承气汤，还开了人参*芪汤，我让两个方子交替喝，先喝承气汤，再喝人参*芪汤。12天后，这个患者大便通了，也就醒过来了。ICU的主任就问我，怎么灌肠不行呢？我就说中医的下法和西医的灌肠是不可同日而语的。

所以说，我们的老祖宗非常棒，我们的中医理论非常棒，只要把中医理论掌握好了，中药用得好，效果就会非常好。有些人说，给患者开了中药也没效，没效只是因为你自己没学好，没有中医思维了。所以，强化我们的中医思维，这是很重要的，一定要学好学精。

（六）厥阴病

接着我们讲到厥阴病。以前，厥阴病这一篇是没有什么争议的，一直到了清末民初，陆渊雷提出一个观点，他说厥阴病是杂抄的，因为在厥阴病篇里，真正讲厥阴病的条文比较少。他的这种观点，在当时并没有引起多少人的注意，一直到20世纪80年代，不知道什么原因，这么一个观点突然发酵了，几乎全国所有的杂志都参与了这一场争论，可是争论来争论去，也争论不出什么来。但是我们应当明确，厥阴是什么？到底存不存在？要回答这个问题，就涉及我们中医理论的阴阳学说。阴阳学说在《周易》里面只有老少的概念——老阴少阴、老阳少阳，把阴阳一分为二，并不是一分为三的。那么一分为二行不行呢？这是不科学的。给大家举个例子，上为阳，下为阴，那么中间一段是阴还是阳呢？昼为阳，夜为阴，那么早上太阳没出来和下午太阳没落山的这段时间，是阴还是阳呢？不好定。所以，在一分为二的前提下，再一分为三，就比较科学了，就可以解决很多问题了。在《内经中，就讲了两阳台明谓之阳明，两阴交尽谓之厥阴。所以，阻明和厥阴是在一分为二的基础上，再加进来，变成三阴三阳。

那么厥阴是什么呢？根据阴阳学说，物极必反，重阴必阳，重阳必阴。厥阴病，是疾病的极期。在厥阴病篇里面，可以看见很多极寒证，寒证非常的厉害，而表现出里寒外热证。另外还有很多极热证。我们常讲，张仲景治病非誊注重固护胃气，但你们想想白头翁汤证，有没有一味扶正的药？没有，这是厥阴病的特点所决定的。因为厥阴病已经到了疾病的极期，现在对于一个极热证，就直接用白头翁汤，如果加了扶正的药，反而有碍祛邪了。那厥阴病既有极寒证，又有极热证，我们用极寒证和极热证作为厥阴病的提纲行不行呢？不行。因为厥阴病的极寒证，很难与少阴病的寒化证区分开来，它们很相似，只是程度的不同，而厥阴病的极热证，又很难与阳明病韵燥实热证区分并。唯一能反映厥阴病特点的，就是寒热的相互转化，极热的时候转寒，极寒的时候转热。厥阴病作势独立的一篇，必然有区别于其他篇章的特点。

下面，我们来看厥阴病的提纲，“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐鱿，下之利不止”。这提纲证讲了什么呢？讲的就是寒热错杂的证候，乌梅丸证最典型。

大家一直都认为乌梅丸证的主症就是蛔厥，乌梅丸就是驱蛔剂，这是错误的。乌梅丸证的主症是什么呢？是提纲证。而蛔厥证只是乌梅丸可以治疗的其中一个病证之一。假如张仲景不告诉我们乌梅丸可以治疗蛔虫，估计大家都要摸索很长时间。《伤寒论》的一大特点，就是知变达常、常论常法，张仲景认为称知道了，所以就不讲了，讲的都是你不知道的东西。在年前，一个人突然肚子疼得要死，估计很少有人知道这是因为肚子里有蛔虫。所以，张仲景专门把乌梅丸可以治疗蛔厥写进去。张仲景还说，乌梅丸可以治疗久痢。我们今天在临床上，经常用乌梅丸治疗痢疾，效果非常好。但正是因为效果太好了，所以我们在使用的时候要注意，因为现在直肠癌的患者太多了，早期都表现为痢疾腹痛，假如你不管三七二十一，就给患者开乌梅丸，吃了当时症状是缓解了，可是等过几天再过来的时候，就很麻烦了。所以，当临床上遇到这种情况，我们在给患者开乌梅丸的同时，一定要让患者去做进一步的检查，千万不要误诊。

接着我要谈一个问题，就是肝阳虚的问题。提到肝脏，肝的虚证大家都会想到肝血虚、肝阴虚。“东方之木，无虚不可补，补肾之所以补肝。北方之水，无实不可泻，泻肝之所以泻肾”。这句话把肝肾同源说得非常棒，但是这句话也把中医的理论研究引入了歧途。实际在临床上，肝阳虚比比皆是。先来讲当归四逆汤证，我们都知道可以治疗血虚寒凝，但为什么寒凝呢？没有讲。《伤寒论》里面说“手足厥寒，脉细欲绝”，要注意和少阴寒化证的描述完全不一样。少阴寒化证里面的描述是“脉微欲绝，手足厥冷”。在厥阴病篇，仲景是说“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”；“若内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之”。无论是当归四逆汤证也好，当归四逆加吴茱萸生姜汤证也好，都是典型的肝阳虚证。为什么脉细呢？因为肝脏是体阴而用阳的，肝血不足，肝用失常。那怎么处理呢？就用当归四逆汤，一边养血，一边通肝阳、温肝阳。如果内有久寒，张仲景就加了吴茱萸、生姜，很显然和治疗少阴寒化证用附子、干姜就不一样了。我们再来看一下厥阴病篇里面的其他肝阳虚证，如吴茱萸汤证，“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”。肝阳虚，生内寒，颠顶疼焉．吐涎沫，用吴茱萸汤温肝寒。

所以，到了厥阴既有脾肾阳虚证的进一步发展，又有阴证转阳、阳证转阴、寒证化热、热证生寒等，各种寒热虚实错杂证，更有肝阳虚证。在临床上，我们确实是要注意肝阳虚证的问题。我在《国医论坛》这本杂志上，就发表过一篇“张仲景肝阳虚辨治思路”的文章。肝阳虚证与少阴病篇的脾肾阳虚证，无论是从病证特点上，还是从治法上，还是从方药上，都是不一样的。肝阳虚证是独立于脾肾阳虚证之外的一种独立的病。所以，在临床上遇到了厥阴病，遇到了肝阳虚证，一定要特别的注意。

最后，还想给大家讲一点，准确地认识《伤寒论》原文的内涵非常重要：假设临床上来了个患者，肚子疼，没有热，不是阳明，没有明显的寒证，不是阳气虚，只是一个脾阴虚证，那一处理就好了。如果你辨别不出是什么证，以为是脾气虚，就调理脾气，开些补气药、行气药，坏了，那就会造成疑难病，导致肚子疼很多年都不好。我前不久遇到一个患者，是一个部队的首长，他肚子疼，吃一口东西就疼，疼了20多年了，去医院做了很多检查都查不出来是什么原因。这是一个什么证？脾阴虚证。因为他没有明显的怕冷，没有明显的大便稀溏，也没有明显的燥热证。不是阳明，也不是太阴脾气虚，那就是脾阴虚证，我就给他开了桂枝加芍药汤，效果很好，吃完药一个星期，肚子就不疼了，就可以正常吃东西了。所以，这本来是一个常证，只是因为我们没有认识到它是脾阴虚证，那么就把这个病变成了疑难病。张仲景著作里的很多原文都是符合临床实际的，我们准确理解了条文，那么在临床上就会发现张仲景是非常厉害的。《伤寒论》的条文，几乎都是从临床上总结出来的，所以在临床上，我们经常可以看到原方原证。我们要准确理解，要熟悉《伤寒论》，最好还要背诵《伤寒论》。如果你对《伤寒论》条文非常熟悉，那来了一个患者，你就能一下子对应上相应的条文。凡是遇到的病证与原文一致的，那就照用无疑，肯定是有效的。

由于时间关系，我今天就讲到这里。由于本人学识有限，所以在和大家讨论的过程中，可能有很多错误的地方，希望大家能够批评指正。谢谢大家！

（摘自《名师经方讲录》第八辑中国中医药出版社p62-84）

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*六经阴阳（精气血津液）辩证一

*六经阴阳（精气血津液）辩证二

*六经阴阳（精气血津液）辩证三

*六经阴阳辩证

*中医必读《六经藏象系统》

*古中医入门第二讲——六经阴阳辨证法