上海市科委科普项目（18dz）
之“长征中医微讲堂”
01
席建中刚要请教关于龙骨牡蛎的使用问题，诊室的门又被推开了，进来一位20多岁的小姑娘。小姑娘体型偏瘦，满脸痛苦的样子，一进来就扶着桌子，仿佛怕要摔倒似的。
“你怎么了？哪里不舒服？”席建中关切地问。
“我昨天工作加了一天班，很晚才睡，今天早晨起床后不久就觉得头晕得厉害，还伴有恶心、呕吐清水，耳朵也嗡嗡作响，所以只好请了病假。上午在床上躺了半天，症状倒是明显减轻了许多，但还是看什么东西都在转，医院来看看。”小姑娘轻声地回答，边说边把头伏在桌子上，两只眼睛也不愿睁开。
“眩晕，根据其发病部位大致可分为前庭周围性眩晕和前庭中枢性眩晕两大类。
★前者一般呈发作性，起病急，程度重，每次发作持续时间较短；患者自觉周围物体绕着自己旋转，发作过程中，意识清楚；常常伴有恶心、呕吐、面色苍白、血压下降、心动过缓等植物性神经功能失调的症状，引起反射性内脏功能紊乱；常伴耳鸣或耳聋，而且在很多情况下，眩晕发作前的首发症状就是耳鸣；客观检查可有水平性或水平兼旋转性眼球震颤，而且眼震的程度与眩晕的程度一致；前庭功能试验均无反应或反应减弱。
★后者眩晕症状较轻，常可忍受，发作持续时间较长，可达数周、数月，甚至与原发病同始终；患者自觉周围物体旋转或向一侧运动，头重脚轻，犹如醉酒感；患者意识状况视病变部位及发展而定，多有意识障碍乃至昏迷；自主神经功能障碍的症状很少出现，即便有也很轻，常不伴有耳蜗症状；前庭功能试验多为正常反应。”席建中的西医基础也非常扎实。
02
这下轮到仲小依感到有些自叹不如了，禁不住向席建中投去羡慕的目光：“根据你的分析，患者似乎应该属于前庭周围性眩晕，可前庭周围性眩晕是个什么疾病呢？”
“前庭周围性眩晕是一大类疾病，主要包括梅尼埃病、中耳感染、乳突及迷路感染、迷路炎、前庭神经炎、急性前庭神经损伤、外耳道耵聍等。其中，以梅尼埃病临床最为常见，约占该类疾病的70％以上。结合病人的表现，她患的多数应该是梅尼埃病。”席建中自信地回答。
“虽然现代医学认为眩晕是多种疾病过程中的症状之一，其病因非常复杂，但中医却将眩晕看作一个病证来认识和治疗，并形成了独特的诊疗模式。如早在《*帝内经》中就提出‘诸风掉眩，皆属于肝’、‘髓海不足则脑转耳鸣’的理论，认为眩晕的发生为肝所主，和正虚关系密切。”郭教授笑眯眯地说。
“《中医内科学》中认为眩晕的病因病机不外虚实两种。虚证多由于阴虚肝风内动、血虚脑窍失养、精亏髓海不足所致，实证则多为痰浊、瘀血阻窍。并将眩晕分为肝阳上亢、气血亏虚、肾精不足、痰湿中阻和瘀血阻窍五个证型。”仲小依对中医知识也是如数家珍。
03
“那我们来看看这个病人属于什么证呢？”郭教授启发道。
仲小依注意到患者舌质偏淡，苔薄白而水滑，脉弦略滑，眉头皱了起来：“患者发病因劳累而发，伴有恶心呕吐症状，病位当在中焦，似乎应属于痰浊中阻证，但患者舌脉等表现却又与痰浊中阻证的表现不完全符合。”
“诊治刚才那个病人的时候我们提到了课本与临床的关系，课本上所列每一疾病的辨证分型都是列举的一些有代表性的证候，并非意味着该病证候的全部。从临床角度来说，每种疾病的证候都是多种多样的，即便是同一类证候，由于患者年龄、性别、体质以及发病季节、地域等的不同，也会存在着或多或少的差异。”郭教授笑着说。
“仲小依分析得非常正确，这个患者病位是在中焦，病因也的确不是痰浊，而是水饮为患。所以，这个病人的表现就属于课本上没有列举、但临床中又确实存在的证候。”郭教授接着说，“其实，对于这一类证候表现，汉代张仲景早就认识到了，并把其归为痰饮病的范畴。他在《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》中指出‘心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之’，‘心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之’，这两个汤方证的主症都是眩晕。”
04
“郭教授，梅尼埃病的病理为淋巴回流障碍引起的耳迷路水肿，中医将其归为痰饮病这无可厚非，但病人的病位明明在头部，中医却认为病位在中焦、在心下，这就不能不让人困惑了。”席建中通过中西医认识的对比发现了新问题。
看着自己这两个年轻弟子所代表的中西医理论的不断碰撞，郭教授也觉得非常有趣：“在医学科学理论的架构上，西医借助解剖等手段而注重分析和实证，中医学则借助古代哲学理论而重视抽象与归纳。现代医学在解剖的基础上根据功能差别将人体分为循环、呼吸、泌尿、神经、运动等不同的系统，中医学则在理论抽象的基础上借助实体脏器将人体分为心、肝、脾、肺、肾五大功能系统。以上差别直接导致了中西医理论的错位，如中西医学中的脾，虽然其解剖名称相同，但二者在功能上却几乎截然不同，一个是免疫器官，另一个则是消化器官。现代医学中对于头面五官等器官多认为与神经系统关系密切，但在中医学中它们却分别隶属于不同的五脏。”
“苓桂术甘汤好像在《伤寒论》中也出现过，仲景用来治疗脾阳虚引起的水饮内停。”仲小依也提出了自己的发现。
“是的，伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之（67）。这里尽管主治的是太阳病的变证，但其病机同样为脾虚饮停，而且眩晕也是该方证的主症之一。针对水饮上犯清窍引起的眩晕，在治疗上就要以化饮为主，像泽泻汤的君药泽泻，苓桂术甘汤的君药茯苓，二者均甘淡渗利，使水饮下趋，切合《内经》‘引而竭之’之旨。两个方子的臣药都为白术，既可以助君药利水，又能健脾扶正，以崇土制水。妙在苓桂术甘汤中还配伍了一味桂枝，辛散温通，助阳化气，既是对《内经》‘膀胱者，州都之官，气化则能出焉’的最好诠释，也符合仲景自己提出的‘病痰饮者，当以温药和之’的痰饮治疗原则。”郭教授停顿了一下，接着说，“中医对于痰饮病的认识，肇自《内经》而详于《伤寒》，直到今天我们对痰饮的诊治（包括分类、治则、处方用药等）其实还在遵循仲景的经验，可见古人的认识是非常完备和超前的。”
05
“郭教授，我还有一个问题，刚才我们提到了痰浊，又提到了水饮，那是不是它们都隶属于痰饮病啊？”席建中心里还有疑惑。
“在《中医基础理论》中我们第一次接触到痰饮这个名词，它是作为病因学术语出现的，指的是一类病理产物性的致病因素，的确包括痰和饮两大类病邪。在《伤寒杂病论》中，仲景提出了痰饮病这一概念，虽然从名字上看似乎痰饮病也应该包括痰证和饮证这两大类证候，但实际上仲景提出的痰饮病却有别于痰证，而重点指的是水饮为病。这是一类由于津液代谢失常所形成的独特的病证，它既有别于痰的稠浊，湿的黏腻，又不似水肿的弥漫泛溢，而是由于津液停聚在特定部位所形成的一类证候。
因此，在治疗上，痰饮也是有别于水湿痰浊的。针对水饮的阴邪致病特点，仲景提出了治以‘温药’的大法，而针对水饮的病位多变，病势久暂，仲景又灵活地给出了‘和之’的灵活处置原则。”郭教授一边说着，一边给这个小姑娘开了一个苓桂术甘汤和泽泻汤的加味方，嘱咐她好好休息，尽快服药。
师生三人正要继续聊，突然诊室的电话铃响了，来电显示提示电话是从病房打来的。这个电话又会引发怎样的故事，请听下回分解。
文章摘自：“小中医成长记”
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○第四回“新产妇汗漏用附子，治伤寒首当重阳气”
○第五回“小青龙平喘有奇功，性温燥中病速调整”
○第六回“产后痛妙用新加汤，调营卫桂枝第一方”
○第七回“辨头痛阳明用葛根，除巅疾温肝宜吴萸”
○第八回“皮肤病论治从太阳，疗风疹细说麻桂方”
○第九回“除寒湿麻*加苍术，论表证病变涉六经”
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