抗血小板治疗是急性冠脉综合征(ACS）药物治疗的重要组成部分。然而，抗血小板治疗是把双刃剑，如何寻找缺血获益和出血风险之间的最佳平衡，是每位临床医生必须面对的问题。在第三十届长城心脏病学会议（GW-ICC）上，医脉通就相关医院心脏科主任丛洪良教授进行了专访，丛教授对这些问题做出了详细解答。
医脉通采写，未经授权请勿转载。医脉通：在进行药物保守治疗的ACS患者中，应如何优化抗血小板策略，以平衡患者的出血和缺血风险？
丛洪良教授：对于急性冠脉综合征患者，如果没有选择PCI或介入治疗，而是选择了药物保守治疗，一般存在几种原因：首先是患者的病情比较严重，比如合并急性肺水肿或肝肾功能不全等；二是基层医生对于双联抗血小板治疗的理解不足或是患者和家属拒绝使用抗栓治疗；三是患者本身就有出血表现等。当然也可能有其他原因而拒绝介入治疗。
对于符合药物保守治疗条件的患者，尤其是高危或极高危的急性冠脉综合征患者，应该选用双联抗血小板治疗，比如P2Y12受体抑制剂联合阿司匹林。P2Y12受体抑制剂包括氯吡格雷和替格瑞洛，对于高危和极高危的ACS患者，如果没有明显出血，且没有不良反应，首选替格瑞洛+阿司匹林；如果患者对替格瑞洛不耐受，出现不能耐受的憋闷等情况，医院没有替格瑞洛，可以选用氯吡格雷+阿司匹林。根据用药原则，一般建议患者联用双抗治疗12个月后，再选用单抗进行治疗。但对于出血风险较高的患者，应用双抗时必须谨慎，可首选氯吡格雷+阿司匹林。如果患者出血风险依然较高，或不能耐受双抗治疗时，可一开始就服用单抗，或在服用一个月后就转换为单抗治疗；如果出血风险不高，缺血风险高时，尽可能使用6个月以上双抗，再进行单抗治疗。但对于已经有出血，或是拒绝使用双抗，只能进行单抗治疗的患者，可直接为患者选择氯吡格雷进行治疗。相关研究显示，氯吡格雷较替格瑞洛等其他抑制P2Y12受体的抗血小板药物，小出血或出血的风险相对较低。医脉通：ACS患者在抗血小板治疗过程中发生出血时，应怎样应对？
丛洪良教授：如果发生的是致命性出血或是大出血，应立即停用双联抗血小板药物，并为患者输注新鲜的血小板或血浆；如果出血情况可以控制，且患者缺血风险较高，抗血小板药物不能停用时，可选择先停用阿司匹林，只使用P2Y12受体抑制剂，比如氯吡格雷。
如果出血范围较小，比如皮下瘀斑、牙龈出血等，可根据情况应对，提倡个体化治疗：如果患者很担心，可先停用阿司匹林，只使用P2Y12受体抑制剂；如果患者没有太担心，或仅出现滋扰性小出血，可不考虑停药或根据患者的情况将药物减量，比如将氯吡格雷从75mg降到50mg，阿司匹林从mg降到75mg等，也可根据血小板集聚率的检测调整药物。医脉通：若ACS患者停止抗血小板治疗，则应如何以及何时再次启用抗血小板治疗？
丛洪良教授：对于药物保守治疗，没有使用支架的ACS患者，在停用抗血小板治疗后，可先观察24小时，如果没有新发出血，则可以尝试性地给予单抗治疗，比如氯吡格雷50mg小剂量起始治疗；患者服用后如果出血不增加，还可以尝试加用阿司匹林，为了预防出血发生，可以加用质子泵抑制剂，比如兰索拉唑、泮托拉唑等，来减少两种抗血小板药物对胃黏膜的损伤。
对于PCI后需要进行非心脏手术的ACS患者，则遵循“3-5-7原则”。也就是说，使用替格瑞洛的患者，至少停用3~5天后再手术；使用氯吡格雷的患者，至少停用5~7天后再手术；国外指南建议，在手术期间不需要停用阿司匹林。那么，是否会增加手术期间的出血风险呢？虽然可能会有渗血的情况发生，但出血风险可控。手术后对于高缺血风险的ACS患者可以酌情在12小时或24小时后恢复抗血小板治疗，可以先恢复氯吡格雷，然后在恢复阿司匹林。我认为出血事件的发生一般与三种因素有关：一是凝血因子水平是否偏低；二是血流动力学情况，也就是血压是否偏高；三是患者的血管壁结构功能是否正常，是否受到损伤等。如果患者血管壁结构很好，即使血小板较低，且血压不高，也不容易发生出血，许多大的中心都经历过PCI术后血小板IIb/IIIa受体拮抗剂导致的血小板迅速减少的情况，这样的患者如果血压不是很高，血管壁（毛细血管）完整，也很少发生大出血。PCI术后一旦发生大出血，影响血流动力学时，可以马上输注新鲜血液、血浆或血小板，使患者凝血功能很快得到恢复，进一步危及生命的可能性也不会很大。
医脉通-GW-ICC专题
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