中医专长医师资格考核中医耳鼻喉科 [复制链接]

中医专长医师资格考核---中医耳鼻喉科--脓耳

(一)特点

以鼓膜穿孔、耳内流脓、听力下降为主要特点。西医学的急、慢性化脓性中耳炎及乳突炎可参考本进行辨证施治。

(二)诊断

1.病史

初发病者大多有外感病史，病久者有耳内反复流脓史。

2.临床症状

急发者，以耳痛逐渐加重，听力下降，耳内流脓为主要症状。全身可有发热、恶风寒、头痛等症状小儿急性发作者，症状较重，可见高热并伴有呕吐、泄泻或惊厥。鼓膜穿孔流脓后，全身症状逐渐缓解，病久者，以耳内反复流脓或持续流脓、听力下降为主要症状。

3.检查

发病初期，从鼓膜松弛部开始充血，逐渐发展到锤骨柄至紧张部，继而整个鼓膜红赤、肿胀，向外膨出，正常鼓膜标志难以辨识。鼓膜穿孔前，局部可见小*亮点，初始穿孔甚小，或可见脓液从小孔闪动而出。病程迁延日久者，鼓膜穿孔较大，多位于紧张部，也可在松弛部，常反复流脓。

(三)鉴别诊断

1.外耳道炎

外耳道皮肤及皮下组织的弥漫性炎症，分急、慢性两种。急性外耳道炎耳胀、痒、疼痛、可伴听力减退，轻者外耳道皮肤弥漫性充血，重者耳道充血及肿胀，表皮遗烂，有黏脓性分泌物。临床应保持耳道清洁、干燥，避免机械性摩擦损伤耳道皮肤，可选用氯霉素甘油滴耳剂滴耳，肿胀明显者全身抗炎治疗。

2.耳疖

耳疖是指发生于外耳道软骨部皮肤毛囊或皮脂腺化脓性细菌感染性疾病，以耳痛、张口咀嚼疼痛加重，外耳道局限性红肿为症状表现，4-5天后，疖肿表面可见*白色脓头，破溃后可有脓性分泌物。

(四)治疗

1.辩证论治

(1)辩证要点:一般来说，早期多为实证、热证;流脓日久，多属虚证或虚中夹实。按其脓色，*脓多为湿热，红脓多为肝胆火盛，白脓多为肿虚，流脓臭秽黑腐者，多为肾虚。

(2)治疗原则:实证宜祛邪为主，根据病因分别采用疏风清热、清肝泻火等法;虚证宜扶正为主，采用健脾渗湿、补肾培元等法。在辨证用药的基础上，应注意排脓法的运用。

(3)证治分类

1)风热外侵

主症:发病急，耳痛逐渐加重，听力下降，或有耳内流脓、耳鸣。伴发热、恶寒或鼻塞流涕，舌质偏红，苔薄白或薄*，脉弦数。检查见鼓膜红赤或饱满，或见鼓膜小穿孔及搏动性溢脓，听力检查呈传导性聋。

治法:疏风清热，解*消肿。

方药:蔓荆子散。常用蔓荆子、生地*、赤芍、甘菊、桑白皮、木通、麦冬、升麻、前胡、炙甘草、茯苓。

病初起风热偏盛者，可去生地*、麦冬，加柴胡、薄荷;若鼓膜红肿、耳痛剧烈者，为火热壅盛，可加野菊花、蒲公英、地丁、板蓝根等，以清热解*、消肿止痛。

2)肝胆火盛

主症:耳痛剧烈，痛引腮脑，耳鸣耳聋，流脓多*稠或带红色。全身可见发热，口苦咽干，小便*赤，大便干结，舌质红，苔*，脉弦数有力。小儿症状较成人为重，可有高热、烦躁不安、惊厥等症。

检查见鼓膜红赤饱满，或鼓膜紧张部穿孔，耳道有较多*稠脓液。听力检查为传导性聋。

治法:清肝泻火，解*排脓。

方药:龙胆泻肝汤。常用龙胆草、*芩、柴胡、栀子、泽泻、车前子、木通、生地*、当归、甘草。

若火*壅盛，流脓不畅者，可选用仙方活命饮加减，以达到清热解*、消肿排脓的疗效。小儿热盛易引动肝风，可加入平肝息风药，如钩藤、蝉蜕。

3)脾虚湿困

主症:耳内流脓多呈问歇性发作，脓液清稀，量较多，无臭味，听力下降或有耳鸣。全身可见头晕，面色少华，纳差，大便溏薄等。舌质淡，苔白腻，脉缓弱。检查见鼓腹浑浊、增厚或有白斑，多见中央性大穿孔，通过穿孔可见肉芽、息肉。听力检查多呈传导性聋。

治法:健脾渗湿，补托排脓。

方药:托里消*散。常用*参、茯苓、白术、炙甘草、*芪、白芍、川芎、当归、金银花、桔梗、白芷、皂角刺。

有纳差、便溏等症者，加薏苡仁、砂仁扶脾健脾;脓液*浊者，加*芩、蒲公英、野菊花之类清热解*;脓水夹血者加生地、丹皮、石菖蒲;痛如锥刺者加生牡蛎、珍珠母、夏枯草等;小儿热盛易引动肝风，可加入平肝息风药，如钩藤、蝉蜕。小儿脏腑娇嫩，用药过于苦寒会损伤正气，临床用药应加以注意。

4)肾元亏损

主症:耳内流脓日久不愈，反复发作，量不多，脓液秽浊或呈豆腐渣样，并有臭味，听力减退明显。全身可见头晕，神疲，腰膝酸软，舌淡红，苔薄白或少苔，脉细弱。检在见鼓膜穿孔多在边缘部或松弛部脓液为灰白色或豆腐渣样，听力检查呈传导性聋或混合性聋。

治法:补肾培元，化湿祛腐。

方药:肾气丸。常用肉桂、附子、熟地*、山茱萸、山药、茯苓、丹皮、泽泻、鱼腥草、金银花、木通、夏枯草、桔梗。

肾阴虚者，若湿热郁久，化腐成脓，气味臭秽，可在前方基础上选用穿山甲、皂角刺、板蓝根、金银花、桃仁、红花、乳香、没药等，以活血祛腐。若伴见虚烦失眠、耳鸣、腰膝酸软等症，则可用知柏地*丸加减。

2.(1)外治法

1)清除脓液:用3%双氧水清洁外耳道。也可用负压吸引的方法清除脓液。

2)滴耳:急性期鼓膜未穿孔者可用2%酚甘油滴耳剂滴耳，消炎镇痛。若耳膜穿孔有脓应立即停药因该药遇脓液后释放石碳酸，可腐蚀黏膜和鼓膜。

鼓膜穿孔后，黏脓性外泌物存留于外耳道时，选用3%过氧化氢清洗耳道脓液并拭净，也可用负压吸引的方法清除脓液，再与抗生素水溶液如氧氟沙星滴耳液等滴耳，若鼓腹穿孔小，可采取加压滴药方法，至炎症基本消退。

3)滴鼻:急性期鼻塞患者，可用芳香通窍的滴鼻剂或1%麻*素滴鼻液滴鼻。

4)吹耳:慢性期鼓膜穿孔较大、脓液较少者，用可溶性药粉(如氯硼粉)吹布患处。注意:鼓膜穿孔较小或引流不畅时，应慎用药粉吹耳。

5)涂敷:脓耳并发耳前后红肿疼痛者，可用金*膏、*连膏、鱼石脂软膏或紫金锭磨水涂敷以清热解*，消肿止痛。

(2)针灸疗法

1)体针:主穴选耳门、听会、翳风，配穴选外关、曲池、合谷、足三里、阳陵泉、侠溪、丘墟等

2)灸法:虚寒者选用翳风穴悬灸，亦可配合足三里艾灸。