1、利尿剂：有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂。首选静脉襻利尿剂,如呋噻米、托拉塞米、布美他尼，应及早应用。既往没有接受过利尿剂治疗的患者,宜先静脉注射呋噻米20~40mg(或等剂量其他襻利尿剂)。如果平时使襻利尿剂治疗,最初静脉剂量应等于或超过长期日所用剂量。需监测患者症状、尿量、肾功能和电解质。可选择推注或持续静脉输注的方式,根据患者症状和临床状态调整剂量和疗程。有低灌注表现的患者应在纠正后再使用利尿剂。
利尿剂反应不佳或抵抗的处理:
(1)增加襻利尿剂剂量;
(2)静脉推注联合持续静脉滴。注:静脉持续和多次应用可避免因为襻利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收;
(3)2种及以上利尿剂联合使用,如在襻利尿剂基础上加噻嗪类利尿剂,也可加用血管加压素V2受体拮抗剂(详见慢性HFrEF的药物治疗中的利尿剂部分);
(4)应用增加肾血流的药物，如小剂量多巴胺或重组人利钠肽,改善利尿效果和肾功能、提高肾灌注,但益处不明确(Ⅱb,B);
(5)纠正低血压、低氧血症、代谢性酸中*、低钠血症、低蛋白血症、感染等,尤其注意纠正低血容量;
(6)超滤治疗。
2.血管扩张药(Ⅱa,B):收缩压是评估患者是否适宜应用此类药物的重要指标。收缩压90mmHg的患者可使用,尤其适用于伴有高血压的急性心衰患者;收缩压90mmHg或症状性低血压患者,禁忌使用。有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者应慎用。HFpEF患者因对容量更加敏感,使用血管扩张药应谨慎。应用过程中需密切监测血压,根据血压情况调整合适的维持剂量(表9)。
硝酸酯类药物(Ⅱa,B):适用于急性心衰合并高血压、冠心病心肌缺血、二尖瓣反流的患者。紧急时亦可选择舌下含服硝酸甘油。硝酸酯类药物持续应用可能发生耐药。
硝普钠(Ⅱb,B):适用于严重心衰、后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿的患者,特别是高血压危象、急性主动脉瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室间隔穿孔合并急性心衰等需快速减轻后负荷的疾病。硝普钠(使用不应超过72h)停药应逐渐减量,并加用口服血管扩张药,以避免反跳现象。
重组人利钠肽(Ⅱa,B):重组人利钠肽通过扩张静脉和动脉(包括冠状动脉),降低前、后负荷;同时具有一定的促进钠排泄、利尿及抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的作用。该药对于急性心衰患者安全,可明显改善患者血流动力学和呼吸困难的相关症状。
乌拉地尔:为α受体阻滞剂,可有效降低血管阻力,增加心输出量,可用于高血压合并急性心衰、主动脉夹层合并急性心衰的患者。
3.正性肌力药物(Ⅱb,C)适用于低血压(收缩压90mmHg)和或组织器官低灌注的患者。短期静脉应用正性肌力药物可增加心输出量,升高血压,缓解组织低灌注,维持重要脏器的功能,常用药物种类和用法见表10。
多巴酚丁胺和多巴胺通过兴奋心脏β1受体产生正性肌力作用,正在应用β受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。磷酸二酯酶抑制剂通过抑制环磷酸腺苷(cyclicadenosinemonophosphate,cAMP)降解,升高细胞内cAMP浓度,增强心肌收缩力,同时有直接扩张血管的作用,主要药物为米力农。左西孟旦是钙增敏剂,与心肌肌钙蛋白C结合产生正性肌力作用,不影响心室舒张,还具有扩张血管的作用。
急性心衰患者应用正性肌力药物注意事项:
(1)血压降低伴低心输出量或低灌注时应尽早使用,而当器官灌注恢复和淢或淤血减轻时则应尽快停用;
(2)药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整,强调个体化治疗;
(3)常见不良反应有低血压、心动过速、心律失常等,用药期间应持续心电、血压监测;
(4)血压正常、无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用;
(5)因低血容量或其他可纠正因素导致的低血压患者,需先去除这些因素再权衡使用。
4.血管收缩药(Ⅱb,B):对外周动脉有显著缩血管作用的药物,如去甲肾上腺素、肾上腺素等,适用于应用正性肌力药物后仍出现心原性休克或合并明显低血压状态的患者,升高血压,维持重要脏器的灌注。SOAPⅡ研究显示,去甲肾上腺素治疗组心原性休克患者28d病死率和心律失常发生率均明显低于多巴胺治疗组。心原性休克时首选去甲肾上腺素维持收缩压(Ⅱb,B)。血管收缩药可能导致心律失常、心肌缺血和其他器官损害,用药过程中应密切监测血压、心律、心率、血流动力学和临床状态变化,当器官灌注恢复和/或循环淤血减轻时应尽快停用。
5.洋地*类药物(Ⅱa,C):可轻度增加心输出量、降低左心室充盈压和改善症状。主要适应证是房颤伴快速心室率(次/min)的急性心衰患者。使用剂量为西地兰0.2~0.4mg缓慢静脉注射,24h后可再用0.2mg。急性心肌梗死后24h内应尽量避免使用。
6.抗凝治疗(Ⅰ,B):抗凝治疗(如低分子肝素）建议用于深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高且无抗凝治疗禁忌症的患者。
7.改善预后的药物:(I，C)：慢性HFrEF患者出现失代偿和心衰恶化，如血流动力学不稳定或禁忌症，可继续原有的优化药物治疗方案，B受体阻滞剂、ACEI/ARB/ARNI、醛固酮受体拮抗剂，可根据病情适当调整用量。但血流动力学不稳定（收缩压小于85mmHg，心率小于50次/分），血钾大于5.5mmol/L或严重肾功能不全时应停用。B受体阻滞剂在急性心衰患者中可继续使用，但并发心源性休克时应停用。对新发心衰患者，在血流动力学稳定后应给予改善心衰预后的药物。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇